Vyhlásenie k žiadosti o dotáciu na podporu humanitárnej pomoci 

.......................................................................................................................................................
(meno, priezvisko, dátum narodenia, adresa trvalého/prechodného pobytu, resp. miesta kde  sa zdržiavam).

1.	Čestne vyhlasujem, že mám vysporiadané vzťahy so štátnym rozpočtom (t.j. nemám podlžnosť napr. voči úradu práce, sociálnych vecí a rodiny, daňovému úradu).

                 ..............................
                                                                                                                       (podpis žiadateľa)

2.	Čestne vyhlasujem, že voči mojej osobe nie je vedený výkon rozhodnutia.

  
                                                                                                            ...............................
                                                                                                                         (podpis žiadateľa)

3.	V prípade, že mi bude poskytnutá dotácia na podporu humanitárnej pomoci súhlasím s tým, aby finančné prostriedky boli zaslané obecnému/mestskému/miestnemu úradu resp. poskytovateľovi služby.* 

..............................................................  na číslo účtu ........................................................

Obecný/mestský/miestny úrad alebo poskytovateľ služby zabezpečí využitie finančných prostriedkov na určený účel a zabezpečí zúčtovanie poskytnutej dotácie na podporu humanitárnej pomoci s finančným odborom MPSVR SR. 

                                                                                                                                                                       
                                                                                                           ...............................
                                                                                                             (podpis žiadateľa) 

*(pozn. bod 3 vypĺňa a podpisuje žiadateľ len v prípade, že poskytnutá dotácia bude zaslaná po dohode so žiadateľom na účet obecného/mestského/miestneho úradu alebo na účet poskytovateľa služby)